<서식-1>

국립청소년인터넷드림마을 참가신청서
대상자	성 명				성 별			□남 □여
	주민등록번호 (여행자보험가입용)				연 락 처
	현 주 소
보호자	보호자 성명				관 계
	보호자 전화				이메일주소
가족사항	관 계	성 명	연 령	성 별	직 업	동거구분		건강상태	비고
청소년 정보	학력사항	학교 학년 반 번				□ 재학중 □ 휴학중 □ 자퇴
	공적부조	□ 일반 □ 기초생활수급 □ 차상위 □ 법적저소득 한부모가족 □ 기타
	가족형태	□ 부모동거 □ 편부 □ 편모 □ 조손가정 □ 재구성가정 □ 다문화가정 □ 시설 □ 기타
	흡 연	□ 안함 □ 한다 (량? )			음 주		□안함 □ 한다 (량? )
	교사와의 관계	□좋다 □보통이다 □나쁘다			친구와의 관계		□좋다 □보통이다 □나쁘다
	어른과의 관계	□좋다 □보통이다 □나쁘다			친구는 몇 명?		□1~5명 □5~10명 □20명 □30명이상
생활정보	발달장애 여부	□ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 없음 □ 기타( )
	폭력성향 여부	□ 6회 이상 □ 3~5회 □ 1~2회 □ 0회 폭력성향이 있다면 (어떻게? 얼마나 자주? )
	자살시도 여부	□ 있다 (횟수 및 방법: ) □ 없다
	자해시도 여부	□ 있다 (횟수 및 방법: ) □ 없다
	법률문제 (법적처분)	□ 경찰조사 □ 보호관찰 □ 소년원수감 □ 기타( ) □ 없다 (내용: 기간: )
건강상태	상담(치료)경험	□없다 □병원 □공공기관상담소 □사설기관상담소 □학교상담실 □기타( ) (기간: 횟수: 당시 호소문제: )
	현재약물복용	□없다 □있다 (기간: 약물명: )
	심리평가경험	□없다 □있다 (실시기관, 검사종류, 진단명 : )
	질병상태	□ 영양결손 □ 치통 □ 피부병 □ 임신 □ 성병 □ 아토피 □ 소화불량 □ 불면증 □ 심장질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 비만 □ 알레르기( ) □ 정신과적질환( ) □ 기타( ) □ 건강상태 양호
☎ : 063-323-2646 FAX : 063-324-2293 e-mail : mozip@nyit.or.kr www.nyit.or.kr

(보호자가 작성)

문제영역	※ 현재 아이와 어려움을 겪는 정도에 “v” 표 해 주십시오.
	1. 가족 (부모자녀사이, 부모사이, 자녀학대/방임 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	2. 일탈 및 비행 (가출, 학교폭력, 도벽, 음주, 늦은 귀가, 비행친구 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	3. 학업/진로 (학업흥미, 학습능력, 시험불안, 학교부적응, 등교거부 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	4. 성 (성충동, 성폭력, 성매매 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	5. 성격 (소극적, 공격적, 우유부단, 자기중심적, 완벽, 고집)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	6. 대인관계 (따돌림, 친구, 이성, 교사)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	7. 정신건강 (우울, 불안, 섭식, 수면, 통증 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	8. 생활습관 (약속위반, 카드, 핸드폰, 용돈과다사용, 외모불만족 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
	9. 인터넷사용 (게임, 채팅, 쇼핑, 음란물, 범죄, 웹툰, 블로그 등)			□전혀없다 □없다 □보통 □많다 □매우많다
의뢰정보	주호소	□ 게임 □ 개인미디어 □ SNS 및 채팅 □ 도박 및 사기 □ 성인물 시청 □ 기타( )
	사용시간 (평일)	시간(1일 기준)	사용시간 (주말)		시간(1일 기준)
	의뢰사유 (주호소)
	행동 및 성격특성
	성장 및 가족환경
	기타 특이사항
20 년 월 일 보호자(기관) : (인) ※ 본인 또는 보호자

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip@nyit.or.kr                           www.nyit.or.kr

치유캠프 입교 동의서

치유캠프 프로그램이 원활하고, 안전하게 진행될 수 있도록 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의 (필수)                                   ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 과의존 없는 건강한 청소년이 되기 위해서 [치유캠프] 프로그램 과정에 참가하여 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다.

2. 영상물 이용허락 동의 (선택)                        ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [치유캠프]에 참여하는 동안 <과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다. (본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다.)

3. 연구참여 및 자료활용 동의 (선택)                   ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [치유캠프]에 참여하는 동안 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록하고 연구자료로 활용하는 것에 동의합니다. 이와 함께 사전, 사후, 추후 효과성 평가에 참여합니다.

4. 동반자 배정 및 사후프로그램 참여 동의 (필수)       ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [치유캠프]에 참여 이후, 청소년 동반자 연계 또는 전문상담사의 사후관리

프로그램 참여에 동의합니다.

※ 청소년 동반자 연계 또는 전문상담사 사후관리 프로그램은 2~3개월간 1주 1회, 총 12회기로 진행됩니다.

5. 응급처치 동의 (필수)                               ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

가. [치유캠프]에 참가하는 동안 위급한 상황이 발생한 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 절차에 따라 인근 전문병원으로 후송하는데 동의합니다.

첫째. 사안 발생 시 병원으로 연락 후 병원 의료진의 안내에 따릅니다.

둘째. 진료실 안내(응급후송 등) 후 입교(소) 신청시 등록된 연락처로 부모님께 연락합니다.

나. 건강상태 확인 동의

본인은 청소년 [치유캠프]에 참여하는 동안 건강상의 이상이 없음을 확인하며, 사전에

알리지 않음으로서 발생하는 모든 건강상의 이상에 대하여 민·형사상의 책임을 묻지 않을 것을 동의합니다.

※ 보호자 또는 기관의 참가 동의                      ( 동의함 □     동의하지 않음 □ )

본인은 청소년 [치유캠프] 프로그램의 참가에 동의하며, 귀 기관이 진행하는 프로그램에 적극적으로 참여하겠습니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 치유캠프 운영기관의 책임이 제한됨에 동의합니다.

※ 위의 동의서에 동의하지 아니할 경우에는 입교(소)가 제한될 수 있습니다.

년         월         일

입교생     성명 :                           (서명 또는 인)

※ 입교생이 만 14세 미만의 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.

법정대리인  관계 :        성명 :             (서명 또는 인)

치유캠프 운영기관장 귀하

<서식 3>

▣ 사전 설문지 (청소년 작성)

성명 :
날짜 :

1. 다음은 여러분이 인터넷 사용에 대해 어떻게 생각하는지에 관한 내용입니다.

1. 잘 읽고 자신과 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷 사용으로 건강이 이전보다 나빠진 것 같다.	1	2	3	4
2. 오프라인에서보다 온라인에서 나를 인정해주는 사람이 더 많다.	1	2	3	4
3. 인터넷을 하지 못하면 생활이 지루하고 재미가 없다.	1	2	3	4
4. 인터넷을 하다가 그만두면 또 하고 싶다.	1	2	3	4
5. 인터넷을 너무 사용해서 머리가 아프다.	1	2	3	4
6. 실제에서 보다 인터넷에서 만난 사람들을 더 잘 이해하게 된다.	1	2	3	4
7. 인터넷을 하지 못하면 안절부절못하고 초조해진다.	1	2	3	4
8. 인터넷 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.	1	2	3	4
9. 인터넷을 하다가 계획한 일들을 제대로 못한 적이 있다.	1	2	3	4
10. 인터넷을 하지 못해도 불안하지 않다.	1	2	3	4
11. 인터넷 사용을 줄여야 한다는 생각이 끊임없이 들곤 한다.	1	2	3	4
12. 인터넷 사용시간을 속이려고 한 적이 있다.	1	2	3	4
13. 인터넷을 하고 있지 않을 때는 인터넷이 생각나지 않는다.	1	2	3	4
14. 주위 사람들이 내가 인터넷을 너무 많이 한다고 지적한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 때문에 돈을 더 많이 쓰게 된다.	1	2	3	4

2. 다음은 여러분이 스마트폰 사용에 대해 어떻게 생각하는지에 관한 내용입니다.

1. 잘 읽고 자신과 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 스마트폰의 지나친 사용으로 학교성적이 떨어졌다.	1	2	3	4
2. 가족이나 친구들과 함께 있는 것보다 스마트폰을 사용하고 있는 것이 더 즐겁다.	1	2	3	4
3. 스마트폰을 사용할 수 없게 된다면 견디기 힘들 것이다.	1	2	3	4
4. 스마트폰 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.	1	2	3	4
5. 스마트폰 사용으로 계획한 일(공부, 숙제 또는 학원수강 등)을 하기 어렵다.	1	2	3	4
6. 스마트폰을 사용하지 못하면 온 세상을 잃은 것 같은 생각이 든다.	1	2	3	4
7. 스마트폰이 없으면 안절부절 못하고 초조해진다.	1	2	3	4
8. 스마트폰 사용시간을 스스로 조절할 수 있다.	1	2	3	4
9. 수시로 스마트폰을 사용하다가 지적을 받은 적이 있다.	1	2	3	4
10. 스마트폰이 없어도 불안하지 않다.	1	2	3	4
11. 스마트폰을 사용할 때 그만해야지 라고 생각은 하면서도 계속한다.	1	2	3	4
12. 스마트폰을 너무 자주 또는 오래한다고 가족이나 친구들로부터 불평을 들은 적이 있다.	1	2	3	4
13. 스마트폰 사용이 지금 하고 있는 공부에 방해가 되지 않는다.	1	2	3	4
14. 스마트폰을 사용할 수 없을 때 패닉상태에 빠진다.	1	2	3	4
15. 스마트폰 사용에 많은 시간을 보내는 것이 습관화되었다.	1	2	3	4

3. 다음은 여러분이 인터넷 사용에 대해 어떻게 생각하는지  관한 내용입니다.

2. 잘 읽고 자신과 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 아니다	그저 그렇다	중간 이다	대부분 그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷을 사용하지 않으면 따분하고 지루할 것 같다.	1	2	3	4	5
2. 인터넷은 내 현실문제와 스트레스를 풀어주는 유일한 수단이다.	1	2	3	4	5
3. 나는 아직 인터넷 사용을 그만 둘 준비가 되어 있지 않다.	1	2	3	4	5
4. 나는 인터넷을 사용하고 싶은 마음을 결코 참을 수 없다.	1	2	3	4	5
5. 내가 인터넷을 그만 둔다 해도 내 삶이 더 나아질 것은 없다.	1	2	3	4	5
6. 인터넷(게임, 채팅 등)을 사용하면 스트레스와 분노에서 벗어날 수 있다.	1	2	3	4	5
7. 인터넷을 그만 둔다면 나는 우울할 것이다.	1	2	3	4	5
8. 나는 인터넷 중독에서 회복될 가치가 없다.	1	2	3	4	5
9. 나는 인터넷을 그만 둘 만큼 충분히 강한 사람이 아니다.	1	2	3	4	5
10. 인터넷을 사용하고 싶은 마음은 사라지지 않고 계속될 것이다.	1	2	3	4	5
11. 인터넷 중독은 유전적인 것이기 때문에 고치기 힘들다.	1	2	3	4	5
12. 인터넷을 사용하고 나면 피곤과 긴장이 풀릴 것이다.	1	2	3	4	5
13. 내가 인터넷 사용을 조절하지 못하는 것은 기본적으로 문제 있는 사람이기 때문이다.	1	2	3	4	5
14. 인터넷을 사용하면 불안함이 사라질 것이다.	1	2	3	4	5
15. 인터넷을 사용하지 않는다면 사는 재미가 없을 것이다.	1	2	3	4	5

4. 다음은 여러분이 평소에 가족들과 생활을 하면서 느끼는 점에 관한 내용입니다.

3. 현재 여러분 가족의 모습에 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 아니다	대체로 그렇지 않다	때때로 그렇다	자주 그렇다	항상 그렇다
1. 우리 가족은 서로서로 도움을 청한다.	1	2	3	4	5
2. 우리 가족은 문제를 해결할 때 자녀의 의견을 받아들인다.	1	2	3	4	5
3. 우리 가족은 서로의 친구들을 인정해준다.	1	2	3	4	5
4. 우리 가족은 가족들끼리 함께 뭉쳐 일을 하기를 좋아한다.	1	2	3	4	5
5. 우리 가족은 어느 한 사람이 아니라 식구 중 누구라도 상황에 따라 가족 내에서 지도자 역할을 할 수 있다.	1	2	3	4	5
6. 우리 가족은 다른 사람들보다는 우리 가족끼리 더 친하다.	1	2	3	4	5
7. 우리 가족은 함께 여가를 보내기를 좋아한다.	1	2	3	4	5
8. 벌을 받을 때 부모와 자녀가 함께 그 벌에 관해 의논한다.	1	2	3	4	5
9. 우리 가족은 서로서로 매우 친하다.	1	2	3	4	5
10. 우리 가족은 자녀에게도 어떤 일을 결정할 권리를 준다.	1	2	3	4	5
11. 우리 가족은 행사가 있을 때 모두 참가한다.	1	2	3	4	5
12. 우리 가족은 한 가족으로서 해야 할 일을 서로 잘 알고 있다.	1	2	3	4	5
13. 우리 가족은 가사 일을 나누어 한다.	1	2	3	4	5
14. 우리 가족은 각자의 일을 결정할 때 가족들과 상의한다.	1	2	3	4	5
15. 가족의 단결은 매우 중요하다.	1	2	3	4	5

5. 다음의 각 문항들은 당신의 지난 일주일간의 경험을 알아보고자 하는 것입니다. 해당되는 곳에 ✔를 표시하여 주십시오.

당신은 지난 일주일 동안 다음의 일들을 얼마나 자주 겪었습니까?

문항	거의 안 느낌 (주1회 이하)	약간느낌 (주1~2회)	가끔 느낌 (주3~4일)	자주 느낌 (주5~7일)
1. 평소에는 거슬리지 않던 일이 힘들게 느껴졌다.	0	1	2	3
2. 식욕이 없었다.	0	1	2	3
3. 이전에 타인과 마찬가지로 나도 훌륭하다고 느꼈다.	0	1	2	3
4. 내가 해왔던 모든 일들로 마음이 괴로웠다.	0	1	2	3
5. 우울했다.	0	1	2	3
6. 내가 하는 모든 일들이 힘들다고 느꼈다.	0	1	2	3
7. 미래에 대해 희망차게 느꼈다.	0	1	2	3
8. 내 인생은 실패했다고 느꼈다.	0	1	2	3
9. 나는 두려움을 느꼈다.	0	1	2	3
10. 나는 행복했다.	0	1	2	3
11. 평소보다 말하기가 싫었다.	0	1	2	3
12. 나는 외롭다고 느꼈다.	0	1	2	3
13. 사람들이 불친절했다.	0	1	2	3
14. 나는 삶을 즐겼다.	0	1	2	3
15. 나는 울고 싶은 충동을 느꼈다.	0	1	2	3
16. 나는 슬펐다.	0	1	2	3
17. 사람들이 나를 싫어하는 느낌이 들었다.	0	1	2	3
18. 어떤 일을 새로 시도할 수 없었다.	0	1	2	3

6. 다음은 여러분이 스스로에 대해 어떻게 생각하는지에 관한 내용입니다.

5. 잘 읽고 자신과 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

끝으로 여러분이 현재 인터넷을 떠올리면 어떤 생각이나 느낌이 드는지 괄호 안에 써주시기 바랍니다. 수고하셨습니다.^^

나에게 인터넷이란 (                              ) 이다.

문항	전혀 아니다	아니다	보통 이다	그렇다	매우 그렇다
1. 나는 누가 지켜보지 않아도 정해진 규칙이나 지시를 잘 따른다.	1	2	3	4	5
2. 나는 흐트러지지 않은 자세로 있어야 할 때 차분히 앉아 있을 수 있다.	1	2	3	4	5
3. 나는 수업시간이나 어떤 일을 할 때 잘 집중한다.	1	2	3	4	5
4. 나는 친구들이 수업시간에 발표하거나 다른 친구들이 대화하는 도중에 순서 없이 끼어든다.	1	2	3	4	5
5. 나는 하고 싶은 일이나 갖고 싶은 물건이 있으면 즉시 하거나 가지려 한다.	1	2	3	4	5
6. 나는 일을 하기 전에 항상 생각을 먼저하고 행동한다.	1	2	3	4	5
7. 나는 친구들과 같이 놀거나 공동 작업을 할 때 다투거나 잘 싸운다.	1	2	3	4	5
8. 나는 지루하고 재미없는 일이라도 끝날 때까지 그 일에 집중한다.	1	2	3	4	5
9. 나는 기쁜 일로 흥분 했을 때나 꾸지람을 들어 감정이 상했을 때 감정을 자제하려고 노력한다.	1	2	3	4	5
10. 나는 주어진 과제가 어려워도 쉽게 포기하지 않는다.	1	2	3	4	5
11. 나는 생각을 깊이 하는 편이다.	1	2	3	4	5
12. 나는 말보다 행동이 앞선다.	1	2	3	4	5
13. 나는 다른 사람에게 피해가 되는 일이라도 내게 이익이 되면 한다.	1	2	3	4	5
14. 나는 하고 싶은 말을 참을 수가 없다.	1	2	3	4	5
15. 나는 작은 일에도 쉽게 흥분한다.	1	2	3	4	5

.......

☎ : 063-323-2646     FAX : 063-324-2293     e-mail : mozip2285@naver.com            www.nyit.or.kr

청소년 도박문제 진단척도

*돈내기 게임(온라인)이란 한게임, 넷마블 등에 있는 카드/화투 게임 온라인용 그 외 내기게임(사다리타기, 온라인빙고 등) 인터넷 복권 구입(더블잭마이더스, 트레저헌터, 트리플럭, 캐치비/ 파워볼 등) 인터넷 스포츠베팅(토토/프로토) *베트맨사이트 또는 타사이트 모두 포함 인터넷 카지노 게임 등	기수 :	202 년도 기
	날짜 :
	성명 :
	생년월일 :
	거주지역 :

아래 문항은 돈내기 게임* 이용에 관한 질문들로 구성되어 있습니다. 각 항목을 잘 읽고

최근 3개월을 기준으로, 본인의 경험과 가장 가깝다고 생각되는 칸에 체크해 주세요.

문항	없다	가끔 있다	자주 있다	거의 항상 있다
1. 스스로 또는 주변의 권유로 돈내기 게임* 시간을 줄이려 했지만 실패한 적이 있다.	0	1	2	3
2. 돈내기 게임을 하면 안 되는 상황(예: 수업, 실습, 아르바이트, 보행 중)에 게임을 할 때가 있다.	0	1	2	3
3. 돈내기 게임 때문에 운동/취미/평소 좋아하던 것들에 대한 흥미나 그것들을 실제 하는 시간이 줄었다.	0	1	2	3
4. 돈내기 게임 때문에 친구나 가족들과 어울리며 보내는 시간이 줄었다.	0	1	2	3
5. 돈내기 게임 때문에 식사나 수면, 씻기(위생/외모관리) 등을 소홀히 하게 되었다.	0	1	2	3
6. 돈내기 게임 이용으로 인해 감정적 고통(분노, 불안, 우울 등)이나 스트레스를 경험하는데도 게임을 계속한다.	0	1	2	3
7. 돈내기 게임 이용으로 인해 친구나 가족 관계가 나빠지는데도 게임을 계속한다.	0	1	2	3
8. 돈내기 게임 이용으로 인해 학교나 일상활동에 지장이 생기는데도 게임을 계속한다.	0	1	2	3
9. 돈내기 게임 이용으로 인해 필요한 곳에 쓸 돈이 부족해짐에도 계속 돈을 쓰면서 게임을 한다.	0	1	2	3
10. 과도한 돈내기 게임 이용으로 인해 일상생활이나 대인관계, 학교생활 등에 심각한 문제가 발생한 적이 있다.	0	1	2	3

비합리적 도박신념 척도

다음 문항을 읽고, 문항의 내용에 얼마나 동의하는지 체크해 주세요.

문항	전혀 아니다		보통 이다			매우 그렇다
1. 돈내기 게임에서 이기려면 전략을 잘 세워야 한다.	0	1	2	3	4	5	6
2. 돈내기 게임의 결과는 나의 판단력과 기술에 달려있다.	0	1	2	3	4	5	6
3. 지난 결과를 바탕으로 앞으로의 게임을 예측하면 이길 가능성이 높아진다.	0	1	2	3	4	5	6
4. 돈내기 게임에서 여러 번 지면 다음 게임에서는 이길 가능성이 높아진다.	0	1	2	3	4	5	6
5. 적게 자주 따는 것보다는 몇 번 크게 따는 것이 낫다.	0	1	2	3	4	5	6
6. 돈을 잃을 경우, 돈내기 게임을 통해 본전을 찾는 것이 가장 빠른 방법이다.	0	1	2	3	4	5	6
7. 적은 돈으로 재미삼아 하는 돈내기 게임은 문제될 것 없다.	0	1	2	3	4	5	6
8. 인터넷으로 돈내기 게임을 하더라도 ‘먹튀 사이트’만 아니면 문제될 것 없다.	0	1	2	3	4	5	6
9. ‘게임 아이템’ 뽑을 때 운이 좋은 사람은, 돈내기 게임 할 때도 운이 좋다.	0	1	2	3	4	5	6
10. 돈내기 게임은 새로운 돈 벌이 수단이다.	0	1	2	3	4	5	6
11. 돈내기 게임으로 큰돈을 따면 더 좋은 대인관계를 할 수 있다.	0	1	2	3	4	5	6
12. 돈내기 게임을 하지 않는 사람은 겁이 많고 답답한 사람이다.	0	1	2	3	4	5	6

<서식 4>

▣ 사전 설문지 (보호자 작성)

성명 :		자녀성명 :
관계 :		날짜 :

1. 다음은 자녀의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다. 각 문항을 잘 읽고 자녀와 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷문제로 가족들과 자주 싸운다.	1	2	3	4
2. 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.	1	2	3	4
3. 인터넷에 빠진 이후로, 폭력(언어적, 신체적)적으로 변했다.	1	2	3	4
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.	1	2	3	4
6. 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심 하다.	1	2	3	4
7. 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.	1	2	3	4
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
9. 인터넷사용으로 학교 성적이 떨어졌다	1	2	3	4
10. 인터넷 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.	1	2	3	4
11. 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.	1	2	3	4
12. 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다(혹은 잔다고 한다).	1	2	3	4
13. 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.	1	2	3	4
14. 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.	1	2	3	4

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